Добрый день, уважаемые друзья и коллеги, мы продолжаем говорить о климаксе у женщин, и сегодня рассмотрим рекомендации при лечении климакса.

Во-первых, исходя из того что климактерические расстройства, это нехватка половых гомонов, в федеральных клинических рекомендациях РФ, делается акцент на применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Естественно при ее назначении есть свои показания и противопоказания, которые необходимо учитывать. Как правило, подобная терапия назначается, и результаты ее применения должны контролироваться врачом гинекологом, хотя бы первое время.

При выборе МГТ (менопаузальной гормональной терапии) терапии должны соблюдаться следующие принципы:

• Подбирать минимальную эффективную дозу препарата.
• Рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозировки, по мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы.
• В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов.
• В постменопаузе используются низкие и ультранизкие дозы эстрогенов.
• У женщин в постменопаузе старше 45 лет низкие и ультранизкие дозы пероральных эстрогенов эффективны для лечения вазомоторных симптомов, и имеют более благоприятный профиль безопасности, переносимости в сравнении со стандартными дозами эстрогенов.
• Низкодозированная гормональная терапия более эффективна в отношении снижения приливов у женщин в возрасте менее 55 лет, при длительности менопаузы менее 5 лет в сравнении с ультранизкодозированной гормональной терапией.

Когда же рекомендуется назначение МГТ терапии?

Назначение рекомендуется женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения и профилактики:

• вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни,
• симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции,
• постменопаузального остеопороза,
• для восполнения дефицита эстрогенов при преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузе и двусторонней овариэктомии (удаление двух яичников),
• для уменьшения возможности дальнейшего развития отдаленных последствий дефицита эстрогенов.

Следует придерживаться так называемой "временной гипотезы терапевтического окна": начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ.

Когда не рекомендуется назначение МГТ терапии?

Не рекомендуется назначать МГТ женщинам при отсутствии четких показаний для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов.

Не рекомендуется назначение МГТ пациенткам при наличии у них следующих заболеваний/состояний (абсолютные противопоказания):

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе);
• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки);
• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени;
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);
• наличие миомы матки с субмукозным расположением узла;
• наличие полипа эндометрия;
• аллергия к компонентам МГТ;
• кожная порфирия;
• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) (для гестагенов).

В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ (прием через рот) с включением стандартных, низких и ультранизких доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата.

Также в РФ зарегистрированы трансдермальные формы эстрогенов (через кожу) для МГТ – это накожные гели с включением максимальной, стандартной или низкой суточной дозой эстрагена.

Важно!!! При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента используются микронизированный прогестерон (перорально или вагинально).

Трансдермальные формы эстрогенов вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма в отличие от пероральных форм эстрогенов имеют более благоприятный профиль безопасности:

• меньший риск больших сердечно-сосудистых событий (инфаркт);
• не повышают риск желчекаменной болезни,
• не повышают риск венозной тромбоэмболии.

Поэтому рекомендуется отдавать предпочтение трансдермальному пути введения препаратов эстрогенов у женщин с климактерическими симптомами и наличием сопутствующих заболеваний:

• болезни печени, поджелудочной железы,
• нарушения всасываемости в желудочно-кишечном тракте;
• расстройства коагуляции, повышенный риск венозного тромбоза;
• гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов;
• артериальная гипертензия (> 170/100 мм рт. ст.);
• гиперинсулинемия;
• повышенный риск образования/наличия камней в желчных путях;
• мигрень; ожирение; курение.

В РФ для локального (вагинального) применения зарегистрированы препараты эстриола в различных дозах, так и в сочетании с лактобактериями.

Комбинированные локальные препараты эффективны для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС (генитоуринарный менопаузальный синдром):

• сухость влагалища,
• диспареуния,
• дискомфорт при половой жизни.

Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1-3 месяца после прекращения гормональной терапии.

Длительные наблюдения (6-24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов.

Локальные эстрогены не повышают риск венозной тромбоэмболии, рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований.

Эстриол интравагинально не имеет возрастных ограничений и может быть назначен женщинам старше 60 лет (под контролем врача). В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2-4 недель (терапия насыщения), по мере улучшения – 2 раза в неделю длительно (поддерживающая терапия). Лечение ГУМС рассматриваться как долговременная терапия так как ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. В зависимости от тяжести симптомов гормональные препараты могут использоваться совместно с лубрикантами.

Зачем нужен гестаген?

Микронизированный прогестерон, дидрогестерон (Дюфастон) и ряд других прогестагенов, кроме защитного влияния на эндометрий могут обладать и другими эффектами. Например, дроспиренон в составе комбинации с эстрадиолом (Анжелик, Анжелик Микро) обладает подтвержденной способностью снижать уровень АД, препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров.

Микронизированный прогестерон и дидрогестерон снижают риск рака молочной железы (РМЖ) в сравнении с другими гестагенами, а так же обладают  благоприятным профилем безопасности в отношении риска венозной тромбоэмболии.

В качестве МГТ также используется синтетический стероид МНН - тиболон. Тиболон не является терапией первой линии (по данным NICE, 2019), рекомендован женщинам с сохраненной маткой и потребностью в улучшении либидо.

Преимущества комбинированной гормональной терапии:

1. Защита эндометрия.  Риск гиперплазии эндометрия при монотерапии эстрогенами достигает 20-30%, тогда как комбинированные препараты сводят этот риск к минимуму.
2. Улучшение контроля симптомов климактерия. Комбинированная терапия снижает частоту приливов на 70-90% по сравнению с монотерапией гестагенами, которая менее эффективна для этой цели. Гестагены усиливают положительное влияние эстрогенов на качество жизни.
3. Снижение риска рака эндометрия. Комбинированная терапия снижает риск рака эндометрия до уровня, сравнимого с таковым у женщин, не получающих гормональную терапию.
4. Удобство применения. Комбинированные препараты выпускаются в удобных формах (таблетки, пластыри, гели), что упрощает режим приема и повышает приверженность лечению.
5. Положительное влияние на костную ткань. Комбинированные препараты эффективно предотвращают постменопаузальный остеопороз, так как эстрогены и гестагены взаимно усиливают воздействие на костный метаболизм.
6. Улучшение липидного профиля. Комбинированные препараты положительно влияют на липидный профиль: снижают уровень ЛПНП ("плохого" холестерина) и повышают уровень ЛПВП ("хорошего" холестерина).
7. Снижение риска колоректального рака. Комбинированная терапия ассоциирована со снижением риска колоректального рака на 30-40%, по сравнению с монотерапией.
8. Минимизация побочных эффектов. Комбинированные препараты позволяют использовать более низкие дозы эстрогенов за счет синергичного действия с гестагенами, что снижает риск побочных эффектов (например, тромбозов).
9. Экономическая эффективность. Комбинированные препараты снижают необходимость дополнительных визитов к врачу и обследований (например, УЗИ эндометрия), что делает лечение более экономически выгодным.

Возможно, применение комбинированных препаратов, в которых содержится сразу эстрагенный и гестагенный компоненты, в одной лекарственной форме. Но также возможно применение и комбинации монопрепаратов, т.е. отдельное применение эстрагенов и гестагенов.

Не гормональное лечение.

1. Препараты (содержащие экстракт цимицифуги, бета-аланин, антидепрессанты и др.)
2. Снижение массы тела до нормальных значений.
3. Умеренные физические нагрузки у женщин в пери- и постменопаузе улучшают качество жизни, когнитивные и физические функций организма.
4. Акупунктура является эффективным средством коррекции вазомоторных симптомов.
5. Клинический гипноз снижает частоту и степень тяжести вазомоторных симптомов, улучшает сон и настроение.
6. Йога, медитация, релаксация и управляемое дыхания по данным различных РКИ (рандомизированные клинические исследования) не оказывали значимого эффекта на вазомоторные симптомы.

Препараты:

Экстракт корневищ цимицифуги кистевидной для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести. Препарат не является фитоэстрогеном в классическом его понимании и действует через рецепторы серотонина, дофамина и норадреналина в головном мозге. Согласно данным систематического обзора и мета-анализа экстракт корневищ цимицифуги более эффективен в лечении вазомоторных симптомов, чем плацебо, хотя эффект менее выражен, чем у МГТ.

Бета-аланин применяется для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести. Это аминокислота которая оказывает прямое влияние на кожную периферическую вазодилатацию, которая обусловливает вегетативные "приливы", ощущение тепла, жара, головную боль.

Полипептиды эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота  стимулируют продукцию пептидов, блокирующих структуры гипоталамуса, участвующих в возникновении вазомоторных симптомов. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола, уровни гонадотропинов в плазме крови и толщину эндометрия у женщин в период постменопаузы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС - антидепрессанты) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), с целью купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов и улучшения сна.

Длительность терапии СИОЗС и СИОЗСН составляет 3-6 месяцев. Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально, с врачом.

В начале лечения обычно требуется постепенно увеличивать дозу препарата с целью минимизации побочных эффектов. Отмена препарата также должна проводиться с постепенным снижением дозы в течение не менее чем 2 недель во избежание появления симптомов отмены.

Общие рекомендации.

Заместительная терапия или соевый белок + фитоэстрогены

• При гормональной терапии, когда эстроген и прогестерон заменяются на синтетические, вес не увеличивается, потери мышц и плотности костей не происходит.
• Если вы не хотите заместительную терапию (МГТ), можно использовать соевый белок или изолированные фитоэстрогены (Бады). Они действуют в организме подобно эстрогенам, но их сигнал не так силен, как у «родного» или синтетического гормона. Это обеспечивает, по крайней мере, некоторые сигнальные пути, но будет нести гораздо меньший риск рака молочной железы у женщин в группе риска.

Бады и витамино-минеральные комплексы содержащие:

• Соевый протеин (25-30 гр/день) или изолированные фитоэстрогены (50-100 мг суммарно для генистеина и дайдзеина)
• Кальций и витамин D. Рекомендации по последнему все еще обсуждаются.
• Кофеин 100-200 мг,  улучшает мобилизацию жиров.

Препараты для сна.

• Мелатонин имеет ряд исследований о том, что он уменьшает некоторые негативные последствия менопаузы.
• Доксиламин также может рекомендоваться женщинам в период менопаузы при инсомнических расстройствах. Препарат оказывает седативное и снотворное действие, сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не изменяет фазы сна.

Таким образом, лечение климактерических расстройств с учетом клинических рекомендаций включает:

1. Гормональную терапию (МГТ):
   • Назначается для купирования симптомов (приливы, потливость, сухость влагалища).
   • Препараты подбираются индивидуально (эстрогены, гестагены или их комбинации).
   • Противопоказания: онкологические заболевания, тромбозы, тяжелые заболевания печени.
2. Негормональные методы:
   • Препараты на основе цимицифуги
   • Фитоэстрогены (например, препараты на основе соевого белка).
   • Препараты на основе бета-аланина.
   • Препараты содержащие полипептиды шишковидной железы [эпифиза] крупного рогатого скота
   • Антидепрессанты (при легких депрессивных состояниях).
   • БАДы и витамины и минералы (кальций, витамин D для профилактики остеопороза).
   • Гомеопатические средства.
   • Препараты содержащие плаценты человека гидролизат.
   • Акупунктура является эффективным средством коррекции вазомоторных симптомов.
   • Клинический гипноз снижает частоту и степень тяжести вазомоторных симптомов, улучшает сон и настроение.
3. Коррекцию образа жизни:
   • Регулярная физическая активность.
   • Сбалансированное питание.
   • Отказ от курения и алкоголя.